看这些国家如何建立长期护理保险制度

20世纪中叶以来，全球人口老龄化进程不断加速，人均预期寿命持续延长，慢性病与失能问题随之凸显。如何为失能老人提供体面、可持续的照护，成为各国政府面对的公共议题，各类长期护理保险也应势而生。 长期护理保险制度是一项为失能失智人员基本生活照料及相关医疗护理提供保障的社会保险制度。过去半个多世纪，长期护理保险从无到有，从单一模式走向多元路径，目前已有超过50个国家和地区建立起各具特色的长期护理保障体系。 荷兰：立法先行 三支柱统筹 荷兰是世界上最早建立强制性长期照护保险的国家。20世纪50年代至60年代，荷兰人口老龄化加速，老年人住院费用高涨，原来“富人通过雇佣仆人获得照护，穷人则依赖教堂与慈善机构救济”的方式，已无法适应社会需求。 1967年，荷兰通过《特殊医疗费用支出法》，1968年正式施行。该制度实行强制参保，覆盖所有合法居民，且不分年龄。筹集的资金中，强制性保费约占全部筹资额的70%，国家税收补贴约占22%，个人自付费用约占8%。受保人既可以直接领取现金，也可以获得照护服务。照护服务包括家庭护理、居家护理、日间护理和机构护理，主要由非政府组织提供。 自20世纪80年代起，荷兰逐步将保障范围从护理院扩展到居家照护，护理提供方也不再局限于正规护理机构，私人及非正规机构开始参与其中。2007年，荷兰通过《社会支持法案》，引入“正常照护”概念，增加了个人及家庭在长期照护服务中的责任。具体而言，对于每周低于8小时、持续时间短于3个月的照护需求，荷兰政府鼓励依靠家庭成员或亲戚等非正式照护渠道解决。这一改革既适当增加了个人选择权与个人责任，也有助于减轻国家财政负担。 2015年，荷兰原有的《特殊医疗费用支出法》被废除，其中的相关规定被划分到3部法律中。《长期护理法案》覆盖重度失能和失智人群，《健康保险法案》覆盖专业医疗护理，《社会支持法案》则规定由地方政府负责提供社区支持与家庭照护。这种分层设计让重度失能人群有了兜底保障，同时公共资源也不会被过度挤占。 德国：法定兜底 商保补充 20世纪90年代，德国政府面对人口出生率下降、老龄化加剧以及护理费用高昂、地方财政不堪重负的局面，在前期近20年讨论的基础上，于1994年颁布《长期护理保险法》，1995年正式实施，长期护理保险成为该国继养老、医疗、事故、失业保险后的第五大支柱险种。 德国的长期护理保险制度实行“护理保险跟从医疗保险”原则，覆盖全民，最初设三级护理等级，保障范围包括居家护理、现金津贴和机构护理，强调“居家照护优先”。1996年，德国进行护理保险实施后的首次修法，明确将全住院照护细分为医疗护理与生活照护两大类别，二者均纳入长期护理保险的给付范围，使机构护理的服务界定更加清晰，也为后续护理等级的精细化调整奠定了基础。 2001年，德国颁布《服务质量保证法》。该法独立于《社会法典》，但对《社会法典》中长期护理保险的条款进行了修订，重点强化了服务质量监管，改进了审核规定，加强了与监督机构的合作，并增强护理需求者的申诉权利。这标志着德国长期照护制度从此前的“建章立制”阶段，转向了“提升服务质量”阶段。2008年，德国出台《长期护理保险结构改善法》，将长期护理保险的费率从1.7%提高至1.95%（无子女者提高至2.2%）。同时，该法还鼓励德国各州设立护理服务咨询中心，为被保险人提供个案管理和信息支持。 2017年，德国实施《第二次护理强化法案》，将原来运行20余年的三级护理等级调整为五级，旨在更精准地区分不同程度的照护需求，尤其是将认知与心理障碍纳入考量，引入涵盖移动能力、认知与心理能力、自我照顾能力、疾病与治疗负担、日常生活安排与社会接触六大模块的综合评估体系，并将失智人群正式纳入法定护理保险的覆盖范围，实现了真正意义上的“全人照护”，即不再局限于身体护理，而是同时关注认知、心理、社会参与等整体需求。 日本：公私联动 采取分层筹资模式 日本于1997年通过《介护保险法》，2000年4月正式实施强制性全民护理保险制度，覆盖40周岁以上的全体国民。被保险人分为两类：65周岁及以上者为第1号被保险人，40周岁至64周岁参加医疗保险者为第2号被保险人。第1号被保险人无论出于何种原因，只要被认定为需要介护或需要支援，即可获得介护服务；第2号被保险人则需因特定疾病导致需要介护或需要支援时，方可享受相应服务。 日本全民护理保险（介护保险）采取“个人+三级政府”的分层筹资模式，国家税收与公民缴纳的保险费各占50%。该制度运行20余年来，日本持续改革，服务重心从机构照护向居家和社区转移。2011年，日本修订《介护保险法》，进一步强化了中央与地方政府的责任，推动医疗与护理服务的信息一体化，从而提升制度的整体效能。 美国：市场化路径遭遇现实困境 与欧洲和日本的模式不同，美国的长期护理保险走出了一条以商业保险为主体、公共财政兜底的路径。 1974年，美国首张商业长护险保单问世，其初衷是弥补联邦医疗保险与医疗救助的不足，前者仅覆盖出院后100天内的短期康复护理，后者则要求个人资产降至贫困线以下才可申请。 20世纪90年代，随着针对长护险的税收优惠政策出台，市场一度繁荣，保险公司数量激增。然而，由于早期缺乏足够的历史理赔数据，精算假设严重偏离实际，护理需求持续时间远超预期，费用年增速高达5%以上，加之低利率环境削弱了投资收益，保险行业普遍陷入巨额亏损。此后，保险公司被迫大幅涨价、收缩业务，运营公司从高峰期的百余家锐减至目前的十余家。 时至今日，50岁以上的美国公民中，仅有约3%拥有商业长护险保障，而家庭健康助手年费用中位数已超过7.7万美元，专业护理机构年花费则高达11万至12万美元。大多数中产阶级既买不起昂贵的商业保险，又因资产尚未耗尽而无法获得医疗救助，陷入两难境地。这一演变深刻表明，纯粹依赖市场机制和个人责任，难以构建公平、可持续的全民长期护理保障体系，其教训值得后来者深思。