海南省医疗保障局等八部门关于印发《海南省长期护理保险管理办法（施行）》的通知

各市、县、自治区医疗保障局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委员会、民政局、税务局、医疗保险服务中心、残疾人联合会：为加快建立我省长期护理保险制度，根据《海南省人民政府办公厅关于印发<海南省长期护理保险制度实施方案>的通知》（琼府办〔2025〕47号）等文件的有关要求，制定《海南省长期护理保险管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。海南省长期护理保险管理办法（试行）根据《海南省人民政府办公厅关于印发<海南省长期护理保险制度实施方案>的通知》（琼府办〔2025〕47号），结合本省实际，制定本办法。第一章总则第一条本办法所称长期护理保险（简称“长护险“是指因年老、疾病、伤残等导致长期失能的参保人，享有基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务的社会保险制度。第二条长护险实行省级统筹，统一建立制度，统一基金池子，资金统筹使用；全省实现保障人群、筹资政策、待遇标准、监督管理、信息系统、经办服务的“六统一”。第三条根据国家要求、本省社会经济发展水平和基金运行情况等，建立长护险筹资和待遇动态调整机制。第四条省医保行政部门牵头负责长护险政策及相应配套措施的制定并监督实施，会同各部门制定、调整、完善长护险相关政策；财政、卫健、民政、人社、税务、残联等部门按照各自职责协同开展相关工作，定期研究解决长护险允许中的具体问题。各级人民政府应支持长护险建设。各市县医保行政部门负责本区域内统筹规划定点护理服务机构配置，监督指导经办机构和定点评估机构及定点护理服务网机构落实政策、履行协议，保障政策落地和服务规范。第五条省医保经办机构负责统筹全省长护险经办管理服务工作，加强经办管理服务能力建设。在确保基金运行安全和有效管理的前提下，依法依规通过公开招标等竞争性方式引入社会力量（以下简称“第三方机构”）参与经办管理服务，第三方机构经办管理服务费用合计最高不超过当年度内长护险基金保费收入的4%。由省医保经办机构于次年3月底前开展审计，报省医保行政部门审核通过后寓意据实结算，具体结算方式有省医保经办机构另行制定。省医保行政部门将根据基金运行情况适时调整经办管理模式。各市县医保经办机构负责本区域内长护险经办业务的组织实施、协议管理等工作。第二章参保和缴费第六条本省行政区域内的下列人员参加长护险。（一）参加本省城镇从业人员基本医保保险的人员；（二）参加本省居民基本医疗保险且年满18周岁（截至缴费所属期上年度12月31日止）及以上人员；（三）参加我省基本医疗保险的18周岁以下非就业居民跟随父母或其他法定抚养人参保。长护险不另外缴费；参加我省基本医保保险的孤儿、事实无人抚养儿童、双军人子女等无法跟随参保的。可视同参保。第七条长护险筹资水平。按照“以收定支、收支平衡“的原则合理确定。第八条建立以单位和个人缴费为基础，财政补助、社会捐助、其他资助方式为补充的多渠道筹资机制。单位职工由用人单位和个人共同缴费，灵活就业人员和退休人员由个人按规定缴费；居民在个人缴费基础上，政府按规定予以补助。第九条职工长护险与职工医疗基本医疗保险同步征缴，其具体缴费费率及标准为：（一）有用人单位的缴费费率为0.3%，费率有单位和个人同比例分担，其中，单位基本医疗保险费率降低0.15%，降低的费率平移用作长护险单位缴费费率；长护险缴费基数与基本医疗保险保持一致，用人单位自行向税务部门申报，按月足额缴纳长护险保费。个人缴费基数与基本医疗保险保持一致，由用人单位按月代扣代缴并由税务部门统一征收。（二）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员缴费费率为0.3%，其中，基本医疗保险费率降低0.15%；长护险缴费基数按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定，按月或按季度（季内）缴纳长护险保费。（三）退休人员缴费费率为0.15%，缴费基数为本人上年度月平均基本养老金，经本人同意后，费款由医保经办机构优先按月从其个人医保账户代扣代缴；个人医保账户不能扣款或余额不足的，由社保经办机构按月从其个人基本养老金账户中代扣代缴，具体代扣代缴方式省医保（社保）经办机构商省医保局、省人力资源社会保障厅、省税务局等部门确定。单边医疗退休人员缴费基数为全省上年度月平均基本养老金。代扣费款统一由基金支出户转入省级财政专户，后续个悲剧国家文件视情调整。移交政府安置的军队退休干部人员由医保经办机构按月从个人账户中代扣代缴，缴费基数为全省上年度月平均基本养老金。因参保年限不足的退休人员根据自身需要暂停参加职工基本医疗保险，选择参加居民基本医疗保险险种的，按居民长护险标准筹集征缴。第十条居民长护险按年度筹集，与居民基本医疗保险一并征缴，其具体缴费费率及标准为：（一）建制初期（1-2年）居民缴费费率为0.15%，缴费基数为我省上年度城乡居民人均可支配收入，财政和个人按1：1左右分担，财政补助由中央财政和地方财政共同承担，地方承担部门由省与市县按7:3比例分担。缴费费率5年内逐步过渡到国家统一的0.3%左右。参加居民基本医保保险的灵活就业人员按居民长护险政策参保缴费。（二）财政对符合条件的困难人群个人缴费部分予以分类资助，具体资助标准参照《海南省人民政府办公厅关于印发〈海南省医疗救助办法〉的通知》（琼府办〔2021〕58号）标准执行。第十一条财政补助部分由各级财政预算安排，市县应于每年12月底前按程序按进度将本级财政补助资金拨入省级财政专户。第十二条参保人长护险补缴及退费情形参照基本医疗保险有关规定执行。职工与居民参保关系相互转换的，其缴费规则同基本医疗保险。第三章基金管理第十三条建立长护险基金全省统筹统收统支机制，在全省范围内实行统一基金收支管理，统一基金预决算管理，统一待遇政策，统一基金收缴、核算、拨付等经办服务，统一责任分担机制，统一集中信息系统。第十四条长护险基金坚持单独建账、单独管理、专款专用；长护险在财政部未单独设置政府收支分类科目前，暂使用“其他社会保险基金”收支相关科目。第十五条建立健全内部控制制度和基金管理运行分析制度，加强基金财务管理，规范基金收支，定期对基金收支及使用情况进行统计分析；建立基金运行监控和风险防范机制，做好中长期精算分析，在长护险基金出现支出困难时，按照规定及时调整筹资和待遇政策。第十六条长护险纳入社会保障基金预决算编制范围，加强预算绩效管理。第十七条长护险基金来源由下列各项构成：（一）保费收入；（二）各级财政补助资金；（三）利息收入；（四）其他收入。第十八条省级财政部门将长护险基金纳入财政专户管理，主要用于接收相应的基金收入，并根据预算和用款计划及时向支出户拨付基金等。第十九条省医保经办机构负责开设长护险基金支出户，用于接收财政专户拨入基金，暂存基金支出款项及该账户利息收入等；按规定支付基金支出款项，向财政专户缴入该账户利息收入等第二十条长护险建立省与市县基金缺口责任分担机制，具体办法由省医保行政部门会同财政部门另行规定。第二十一条长护险基金按规定支付第三方经办管理服务费和符合规定的定点评估机构、定点护理服务机构及其人员提供评估和护理服务所发生的费用，不直接向失能人员发放现金。第四章评估认定第二十二条因年老、疾病、伤残等，经医疗机构或康复机构规范诊疗，重度失能状态持续6个月（含）以上的参保人员，由本人或其委托代理人提出申请。第二十三条失能评估按照评估申请、受理审核、现场评估、结论公示、异议复评、结论送达等程序进行，具体失能等级评估管理实施细则另行制定。第二十四条参保人员有下列情形之一的，不符合评估申请条件：（一）未参加我省长护险的；（二）不符合本办法第二十二条情形的；（三）在待遇等待期内的；（四）申请材料不全或提供虚假材料的；（五）其他长护险不予受理申请的情形。第二十五条全省统一执行《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（医保发〔2021〕37号）和《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）〉的通知》（医保办发〔2022〕1号）要求，统一失能等级评估标准，明确评估量表、评估指标、等级划分等，并随国家要求适时调整。按照国家要求探索评估结果全国范围互认、有关部门按需使用。第二十六条参保人员在上一次评估结论作出满6个月（含）后，因失能状态变化，可再次提出失能等级评估申请。经评估失能等级发生变化或不符合保障范围的，应及时调整或中止长护险待遇。第二十七条医保经办机构、第三方机构建立长护险待遇评定核查机制，对享受待遇人员的失能程度和生存状况定期或根据需要进行核查。经核查失能等级发生变化或不符合保障范围的，应当及时调整或中止其长护险待遇。第二十八条参保人员或其委托代理人有故意隐瞒、欺骗等不良行为的，一经查实，将取消参保人长护险待遇；同时，由参保所在地医保经办机构追回已支付待遇，涉及欺诈骗保的，依法依规追究相关人员责任。第二十九条鼓励支持发展专业独立的社会化评估机构，实行定点管理。探索发挥家庭医生、养老服务师在失能等级评估和服务计划制定中的作用，建立健全评估人员规范化培训机制。第三十条建立健全评估服务费由基金和个人合理分担机制，明确具体分担情形，避免随意过度使用评估申请权。原则上参保人首次评估符合待遇享受条件的评估服务费，以及按制度要求参加定期复评的评估服务费，由基金支付。第五章待遇保障第三十一条待遇享受条件。参保人员同时符合以下条件的，可按月享受长护险待遇：（一）居住在本省行政区域内；（二）经失能等级评估认定为重度失能的；（三）与长护险定点护理服务机构签订护理服务协议，接受其提供的护理服务。第三十二条待遇享受范围。符合重度失能标准的参保人员，由长护险定点护理服务机构为其提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务，所需费用由长护险基金按规定进行支付。第三十三条待遇享受标准。待遇享受不设起付线。建立居家护理、社区护理、机构护理等护理服务模式，根据失能等级、服务提供方式等实行差别化待遇保障政策，鼓励使用居家和社区护理服务，支付比例给予适当倾斜。在完善量能筹资机制、均衡职工和居民缴费责任的基础上，逐步适度均衡待遇水平。基金年度个人最高支付限额不超过全省上年度城乡居民人均可支配收入的50％。（一）符合待遇享受条件的参保人员，可根据自身实际选择护理服务模式。如需变更服务方式应提前一个月提出申请，当月不进行变更。明确按床日、按服务时长（服务包）等不同支付方式的适用范围。（二）居家护理，可享受规定频次、时长的护理服务。1.职工。重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级每周服务频次分别为2—3次、每次服务时长1—2小时，每月累计服务时长分别不超过22小时、21小时、20小时，其中医疗护理分别不超过9小时、8小时、7小时。长护险基金支付70%、个人支付30%，每月基金支付最高限额分别为1449元、1379元、1309元。2.居民。重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级每周服务频次分别为2—3次、每次服务时长1—2小时，每月累计服务时长分别不超过21小时、20小时、19小时，其中医疗护理分别不超过7小时、6小时、5小时。长护险基金支付50%、个人支付50%，每月基金支付最高限额分别为1190元、1130元、1070元。（三）社区护理，按床日定额标准支付。重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级分别为60元/床日、55元/床日、50元/床日，其中，职工长护险基金支付65%、个人支付35%，每月最高支付限额分别为1209元、1109元、1008元；居民长护险基金支付48%，个人支付52%，每月最高支付限额分别为893元、819元、744元。（四）机构护理，按床日定额标准支付。重度失能Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级分别为70元/床日、65元/床日、60元/床日，其中，职工长护险基金支付60%、个人支付40%，每月最高支付限额分别为1302元、1209元、1116元；居民长护险基金支付45%、个人支付55%，每月最高支付限额分别为977元、907元、837元。（五）与定点护理服务机构发生的超出支付限额范围的费用由参保人或其家庭负担；等于或低于支付限额范围的，按照实际发生的护理服务费用结算支付。（六）待遇享受标准由省医保行政部门会同省财政部门根据本省经济发展水平和基金运行情况报